RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE SOGGETTI ESTERNI

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________ C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Luogo e data di nascita ___________________________________________ Qualifica ____________________________
Via/P.za ___________________________________________ Comune _______________________ CAP _____________
Indirizzo email ________________________________________________________ tel ___________________________
con sede di servizio (*) _____________________________________________________ aliquota fiscale max (*) _______
(*) da compilarsi solo a cura del personale dipendente di altri Enti Pubblici 
richiede il rimborso delle spese sostenute a ________________________________________ il ______________________
Inizio missione (gg/mm/aaaa)	Ore	Fine missione (gg/mm/aaaa)	Ore	
 
Allega i documenti originali delle spese sostenute di cui richiede il rimborso: 
1. Spese di viaggio (treno, aereo + carte d’imbarco, ecc.) n. doc. allegati _________ 2. albergo, n. doc. allegati __________
3. quote iscrizione, n. doc. allegati ________ 4. vitto, n. doc. allegati________ 5. altro (da specificare) _________________
__________________________________________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a allega alla presente richiesta l’attestato di partecipazione o altro documento comprovante l’attività svolta. 

Il/la sottoscritto/a chiede che l’importo dovuto gli/le venga corrisposto secondo la modalità contrassegnata: 
□ Accredito su conto corrente bancario intestato a: ______________________________________ 
IBAN □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 

□ Riscossione per cassa presso un qualsiasi sportello bancario UniCredit S.p.A. su tutto il territorio nazionale fino all’importo massimo di Euro 999,99 (L. 214/2011) 

Il/La sottoscritto/a fa presente che, relativamente alla spesa del (indicare la tipologia, es. iscrizione, hotel) ______________
 ________________ ha presentato ricevuta/e non originale/i completa/e di tutti gli elementi indispensabili per la liquidazione in quanto ha usufruito di un servizio acquistato on-line. A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara di aver effettivamente sostenuto la spesa, si impegna a non richiederne il rimborso a terzi e si impegna inoltre a riversare il relativo ammontare, nel caso in cui gli organi preposti al controllo di regolarità amministrativa e contabile non ritenessero idoneo/i il documento/i in questione (art. 8, comma 2 Regolamento Missioni) 

Il Richiedente ________________________________ 

Il/La sottoscritto/a è consapevole che: 
- è soggetto/a alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 DPR 445/2000); 
- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 DPR 445/2000). 

Data di presentazione ______________ 	Il Richiedente ________________________________ 

I dati della presente comunicazione saranno trattati in conformità al Titolo III, capo I e II del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e al D. Rettorale n. 449/2004 (Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli studi Firenze), al solo fine di assolvere gli adempimenti di natura obbligatoria posti in capo all’Università degli studi di Firenze.